Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, _____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"___" _______________ ________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
________________________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного представителя)
проживающий по адресу: _______________________________________________________________________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента при подписании согласия законным представителем)
"___" _______________ ________ г. рождения, проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
________________________________________________________________________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н1 (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в
________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ______________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон)
________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, контактный телефон)
_________ ______________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество гражданина или его законного представителя, телефон)
_________ ______________________________________________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество медицинского работника)
"___" ____________ г.
(дата оформления)